……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，××××人民法院于××
××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或裁定），已
经发生法律效力。本案经本院复查认为，……（简要写明本案应当指令再审或提审
的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第二款、第一百八
十三条的规定，裁定如下：

　　一、……（决定提审的，写：“本案由本院进行提审”；指令再审的，写：“
本案指令××××人民法院另行组成合议庭进行再审”）；
 
　　二、再审期间，中止原判决（或裁定）的执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长　×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印）
　　本件与原本核对无异
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××